【概述】

    冠状动脉粥样硬化性心脏病是可导致心肌发生缺血性病变的疾病，简称“冠心病”。冠状动脉管腔狭窄造成冠状动脉血流减少，病变严重者冠状动脉可完全闭塞，致心肌缺血、变性、坏死。目前冠心病在我国患病率呈上升趋势。冠状动脉硬化狭窄影响心肌血供，发展缓慢者，细小动脉吻合支增粗形成侧支循环。发展较快者，心肌缺血、坏死，则为心肌梗死，最终可发生心肌纤维硬化。

【病因】

    冠心病的发病机制与冠心病的高危因素密切相关。冠心病的危险因素归纳为两大类，即可修饰性和不可修饰性危险因素。前者主要包括高血压、高血脂、高血糖、吸烟等，后者是指年龄、性别、遗传因素等。

【病理】

    冠状动脉硬化主要表现为冠状动脉某部位的脂质，黏多糖类，血液成分以及钙质的沉着，形成粥样斑块。局部斑块的破裂，斑块内出血又可促成冠状动脉局部血栓的形成，由此导致冠状动脉狭窄。一般认为冠状动脉狭窄大于50%以上可导致相应部位的心肌缺血而出现不同的临床表现。当冠状动脉突然阻塞而又无有效的侧支循环建立时，可导致心肌梗死。严重者可出现室间隔穿孔，二尖瓣大量反流以及左心室室壁瘤形成。

    动脉的粥样硬化可累及冠状动脉中的一、二或三支，甚至四支同时受累，其中以左前降支最多见，病变也最重；然后依次为右冠状动脉、左回旋支和左冠状动脉主干，血管近端病变较远端重。

【临床表现】

 1.症状：由于冠状动脉病变部位、管腔狭窄程度、受累血管支数、侧支循环形成情况的不同，其临床表现也不同。最典型的临床症状是心绞痛发作。典型心绞痛发作的特点包括：通常有一定的诱因，如体力劳动、情绪激动、饱餐和寒冷等；典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方，也可在心前区，疼痛常放射至左肩沿左肩前内侧直至小指无名指，亦有放射至左肩胛区或上腹部并伴有消化道症状；疼痛性质因人而异，多为压迫、发闷和紧缩，有时有濒死感。疼痛程度可轻可重，一般持续1～5分钟可自行缓解，在休息后即刻或舌下含硝酸甘油后，数分钟内疼痛即可缓解。变异型心绞痛常在夜间休息时发作，与劳力无关，疼痛较剧烈，持续时间较长。

    当冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。出现严重并发症时，如急性室间隔穿孔等，可出现严重心力衰竭呈现心源性休克。    

 2.体征：临床体征常无特殊表现，心绞痛发作时，常呈焦虑状态，血压增高，心率增快。约75％～95％心肌梗死患者有心律失常，以室性心律失常最多。部分患者可出现室性心动过速或心室颤动而猝死。发生急性左心力衰竭时，可出现呼吸困难、咳嗽、烦躁、不能平卧等症状。严重者发生急性肺水肿，可有发绀及咳大量粉红色泡沫样痰，后期可有右心力衰竭，右心室心肌梗死者在开始即可出现右心力衰竭。    

【典型病例】