心外科主任程端教授手术中

平静的夜，护士轻盈的脚步来回穿梭，医生探视了每位患者，可以听到隐隐传来患者轻轻的咳嗽声。一阵急促的脚步声打破了夜的宁静，急诊科送来一位危重患者。一位53岁女性患者，她清楚的记得发病时的一切：睡梦中突发剧烈胸痛，那是一种难于形容的剧痛，身体像是被撕开一般，汗流浃背，掺杂着死亡的恐惧，我想我要死了。家人连夜将她送到当地医院就诊，当时血压非常高，收缩压超过200mmHg,保守观察治疗一天后,疼痛仍不见缓解，进一步检查发现她得了一种凶险的疾病：主动脉夹层动脉瘤。发现后立即转到新疆心脑血管病医院治疗……然而病史还没有问完，患者出现胸闷、气短、血压下降、不能平卧，心衰症状加重。医院立即启动绿色通道流程，急诊手术治疗。

主动脉夹层动脉瘤是一种凶险的疾病，又叫主动脉夹层血肿，主动脉夹层等。正常人类的主动脉由内膜层、中间层、外膜层三层组成。因疾病或机械性破坏造成主动脉中层病变或中层囊性坏死，循环血液渗入主动脉夹层，使血管剥离，形成血肿的一种致命性疾病。诱发因素一是主动脉滋养血管压力升高，破裂出血导致主动脉内层分离；二是由于主动脉内压升高，特别是老年人的主动脉弹性低，内膜破裂，血液从破入口进入，使内膜分裂、积血而成血肿。胸痛是患者的第一主诉，90%病人首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效，该患者的疼痛尤其典型。

患者还伴有休克时出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有下降，这时多见于血肿破溃到空腔脏器中。还有胃肠道症状，若夹层波及主动脉远端，病人可有腹痛，呕吐，呕血及便血，系夹层血肿压迫肠系膜动脉引起缺血性肠炎所致。该患者入院时已有精神神经系统症状，呈嗜睡状态，若血肿累及颈动脉或无名动脉开口处，可表现一过性脑缺血,甚至脑卒中。肢体无脉或脉搏减弱，此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。如果血肿发生在主动脉的近端，可引起主动脉瓣的相对关闭不全，胸骨左缘第二肋间可闻及舒张期杂音。有时主动脉夹层血肿向脏器溃破可出现心包积液、胸腔积液等。超声检查初步明确诊断。

为进一步制定手术方案须行双源CT检查，这样可以直接显示主动脉内的内膜瓣和真假双主动脉腔。双源CT扫描时可以看到夹层动脉瘤旁的肺组织内出现成片的高信号影，应高度警惕夹层动脉瘤已破入肺内。按照以往治疗经验：(1)全心扩大，心胸比例大于0.7;(2)左室扩大，LVD大于70mm(3)心功能Ⅲ～Ⅳ级;(4)有主动脉瓣中度以上返流；(5)心包腔，胸腔有出血征象;(6)合并神经系统并发症;(7)并肾功能不全;(8)合并冠心病或冠状动脉损伤的需同期行冠脉搭桥术。患者几乎伴发了所有并发症。加之其患有糖尿病、高血压病、脑梗塞、肾功能不全多年，更显得疾病危重。以上条件合并4条以上的，属危重症，手术风险加大。患者心胸比例扩大，主动脉有大量返流，既往有脑梗塞且现在嗜睡，胸腔有出血征象，肾功能不全，有急性左心衰发作。合并6条危险因素，危重程度可想而知。如果不急诊手术治疗，存活率为零。

心外科主任程端教授主持院专家组讨论制定治疗方案：1、患者诊断明确：（1）主动脉夹层动脉瘤Debakey I型，合并主动脉瓣重度关闭不全；（2）高血压病3级—极高危组；（3）糖尿病2型；（4）肾功能不全；（5） 陈旧性脑梗塞（6）急性左心衰。2、患者入住重症监护室治疗，气管插管，纠正心衰及低氧血症，进一步术前准备。3、此病发病凶险，发病时死亡率20%左右，如果不加医疗干预，极少活过半年，加之合并急性左心衰，具有主动脉破裂征像。如果不加干预，存活几率为零。4、手术治疗是抢救患者生命的唯一措施。5、手术方式：主动脉瓣置换术+左右冠状动脉移植术+冠状动脉搭桥手术+主动脉弓人工血管置换术+改良支架象鼻手术。

手术准备2小时后进行，每一步操作都有巨大风险，稍有闪失就会带来致命的后果。患者采取胸骨正中切口，切开心包，心包腔已有积血，再一次印证提前手术的必要性，如果再手术拖延，血管破裂将无法抢救。全身肝素化后于右心房内插入单根引流管，动脉给血管需插入未被主动脉壁剥离病变累及的无名动脉。开始体外循环并将体温降至19℃左右，心包腔内注入冰生理盐水作心脏局部深降温。左心房放入减压导管。在靠近无名动脉起点处阻断升主动脉。于升主动脉壁作纵切口，切开主动脉腔，经左、右冠状动脉开口插管灌注冷心脏停搏液。探察内膜裂破部位和主动脉壁剥离病变已累及主动脉瓣窦。剥离病变涉及主动脉瓣窦且主动脉瓣启闭功能异常，行主动脉瓣置换，并且将左右冠状动脉移植于人工血管上。患者冠状动脉狭窄，行搭桥手术。停循环，切除主动脉弓，远端释放硬象鼻支架，分叉人造血管远端与之缝合，将人造血管分叉分别与左锁骨下动脉、左颈总动脉、无名动脉吻合，开放循环。将人工血管近段与升主动脉吻合。心脏复跳，停体外循环机，手术顺利完成，手术很成功。已是凌晨6点,所有人都露出了疲惫而又欣慰的笑容。

这场生死较量，我们胜利了。患者术后恢复良好，于近日已康复出院。