护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，因此书写的规范与否直接影响着护理质量评估及效果。目前随着《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律、法规的不断完善，对医疗护理文书提出了更加严格、规范的要求。为进一步规范护理病历的书写，提高护理病历书写质量，新疆心脑血管病医院护理部每月组织护理文书委员会对全院运行病历、出院病历、死亡病历进行随机抽查，并严格评审，同时护理部还要求护士长及科内一级质控成员每周进行科内病历评审，通过院、科两级评审方式，加强了对运行病历、出院病历及死亡病历的质控工作，确保了护理工作的安全开展。

近期,随着新冠疫情防控的加强，新疆心脑血管病医院护理部为了使护理人员认识到病历规范化书写的重要性，强化病历书写质量意识和法律意识，规避护理纠纷。于10月27日--29日在心外二科进行了为期3天的护理文书展评。全院临床科护士共计182人积极来到现场进行了阅览。

此次护理文书展评，护理部护理文书委员会进行了近十天的筹备工作,心外科护士长依丽努尔、放射科护士长张霞对全院各科选送的38份手术、死亡、病危病重病历进行了认真的审核，她们严格参照护理文书书写质量评价标准，针对护理问题的连续性观察、护理安全的保障、危急值的管理、核心制度的落实、医护人员对患者病史采集的一致性等方面，对护理病历中护理单的记录，各种评估单的实施、体温单的绘制等几方面进行了评价。经过为期一周的审核、打分，共评选出33份病历进入最终的参展环节。

此次展评通过对比的方式进行，主要展评了体温单、医嘱单、护理单、手术交接单、各种告知书等护理文书书写规范的程度和书写质量，本次参展的医疗护理文书病历共计33份，均来自于全院各护理单元的死亡、病危病重、手术病历。为了开展好此次护理文书书写质量展评工作，护理文书委员对选送的病历进行了认真的审核，对每份病历均给予了忠恳的点评，每一份缺陷病历都有问题改进的建议和评语，针对优秀病历的亮点，也提出了全院各病区积极借鉴推广的号召。

       此次护理文书展评，举办较成功，全院各病区护士长均很重视，参展第一天各病区护士长及护士共76人来到参展现场，她们认真阅读了参展病历，并对此次护理文书展评活动提出了很多宝贵的意见，也对护理文书委员会平时工作的盲点提出了合理化建议，为下一届的护理文书质量展评工作积累了宝贵的经验。

同时通过此次护理文书的展评，各病区护理姐妹们也认识到平时护理文书中经常出现的质量问题，对如何关闭此类问题也有了正确的认识。对于此次的展评，大家一致认为，今年护理文书规范程度及护理文书书写标准均较以前有了进一步提高，对提高护理质量和护理安全，减少和防范医疗纠纷具有重要的指导意义。

护士作为护理文件书写的第一责任人，能否对患者住院期间护理过程真实、全面、客观的记录，是护理工作的重要内容，同时也是对护理档案资料完善的补充。而随着医院护理队伍越来越年轻化且不稳定、成熟的当下，因为护理人员新成分的不断增加，对年轻的护理人员而言，“如何写好护理文件，怎样书写护理文件”，可以说是她们最迷茫、最困惑的问题所在，为此护理文书委员会在对全院护理人员定期进行理论授课的同时，每年积极组织开展全院护理文书展评活动，旨在使年轻的护理人员对护理病历正确书写，能有一个更直观的认识。从而帮助、指导她们开展正确的书写模式和书写习惯。今年的护理文书展评活动，是护理部护理文书委员会组织举办的第八届面向全院护理姐妹们举行的互动活动，本次病历展评活动在上几届文书展评的基础上不断完善，在病历审核，举办形式上均有了更合理的改进。参赛病历的展评活动加入了护士自己点评的互动环节，使各科护士不但看到了其他临床科室的书写亮点，也使得全体护理人员从思想上深刻认识到规范医疗文书书写的重要性，提高了全院医疗文书的质量，为推动医院整体医疗质量再上新台阶奠定了良好的基础，同时通过这次护理文书质量展评活动，大家反映发现了不少平时不易查找到的问题及平时书写上的不良习惯，使各临床科护理人员受益匪浅，对如何关闭此类问题也有了正确的认识。本次病历展评工作的开展，对促进提高医疗护理质量，减少护理文书书写中存在的安全隐患，使护理队伍的综合素质得到全面提升，减少医患纠纷有着举足轻重的作用。2021年护理部护理文书委员会将会继续遵循卫生厅颁发的病历书写规范模式，更合理，更严谨的进行护理文件的书写质控。积极配合护理部完成每年一次的病历展评工作，力求每年的护理文书展评工作在内涵及形式上创新不断。